Adhésion: compte de gestion santé

Formulaire d’adhésion au compte de gestion santé

Informations sur l’entreprise

Nom légal :

Adresse :

Date de l’entrée en vigueur :

Nombre de personnes employées :

Fréquence de paies :

Mensuelle
À la quinzaine
Aux deux semaines
Hebdomadaire

Informations de la personne responsable

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Courriel :

Fonction :

Langue :

Français
Anglais

Montant accordé par catégorie et par classe

Montant accordé	Classe A	Classe B	Classe C
Individuel
Familial

Période d’attente pour nouvel employé :
mois